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隨著人們防癌觀念的加強(qiáng)以及低劑量胸部 CT 篩查的普及，越來(lái)越多的肺結(jié)節(jié)被發(fā)現(xiàn)，那么，發(fā)現(xiàn)了肺結(jié)節(jié)該怎么辦呢？這不，剛退休 2 年的王女士就遇見(jiàn)了這樣頭疼的問(wèn)題。王女士以往體檢都選擇的胸片，最近聽(tīng)說(shuō)周?chē)枚嗍烊撕团笥讯加蟹谓Y(jié)節(jié)，有的甚至還是早期肺癌，做了手術(shù)。

因?yàn)閾?dān)心，王女士今年的例行體檢果斷選擇了胸部 CT，結(jié)果發(fā)現(xiàn)右肺上葉尖后段胸膜下磨玻璃結(jié)節(jié)影（0.6 cm × 0.5 cm）（見(jiàn)圖 1），她無(wú)吸煙史，沒(méi)有腫瘤家族史，下一步她該怎么辦呢？手術(shù)還是隨訪觀察?

圖 1

新發(fā)現(xiàn)的肺結(jié)節(jié)手術(shù)還是隨訪，該從哪幾個(gè)方面考慮？如何隨訪觀察？

（一）肺部結(jié)節(jié)究竟是手術(shù)還是隨訪，首先要確定肺結(jié)節(jié)是否為高危結(jié)節(jié)，以及惡性概率的高低。主要包括以下幾種手段：

1.  臨床信息：包括年齡、職業(yè)、吸煙史、慢性肺部疾病史、個(gè)人和家族腫瘤史、治療經(jīng)過(guò)及轉(zhuǎn)歸。

2.  影像學(xué)檢查：最常用的就是胸部 CT，包括以下幾個(gè)方面：

1）外觀評(píng)估：

① 結(jié)節(jié)大小：隨著肺結(jié)節(jié)體積增大，其惡性概率隨之增加；

② 結(jié)節(jié)形態(tài)：大多數(shù)惡性結(jié)節(jié)形態(tài)為圓形或類(lèi)圓形；

③ 結(jié)節(jié)邊緣：惡性結(jié)節(jié)多呈分葉狀，或有毛刺征、胸膜凹陷征或血管集束征；

④ 結(jié)節(jié)-肺界面：惡性肺結(jié)節(jié)邊緣多清楚但不光整，甚至有毛刺。

總結(jié)就是「分葉、毛刺、胸膜凹陷征」是惡性病變的特點(diǎn)，但小結(jié)節(jié)中的早期肺癌上述特征不明顯，需結(jié)合內(nèi)部特征。

2）內(nèi)部特征：

① 密度：純磨玻璃結(jié)節(jié)影，尤其小于 5 mm 的，常提示不典型腺瘤樣增生；部分實(shí)性結(jié)節(jié)，實(shí)性成分超過(guò) 50% 常提示惡性可能性大；持續(xù)存在的磨玻璃結(jié)節(jié)大多數(shù)為惡性或有向惡性發(fā)展的傾向；CT 值高則惡性概率大，反之則惡性概率小；

② 結(jié)構(gòu)：支氣管被包埋且伴局部管壁增厚，或包埋的支氣管管腔不規(guī)則，則惡性可能性大。

3）隨訪過(guò)程中出現(xiàn)以下變化時(shí)，應(yīng)考慮為惡性：

① 直徑增大，倍增時(shí)間符合腫瘤生長(zhǎng)規(guī)律；

② 病灶穩(wěn)定或增大，并出現(xiàn)亞實(shí)性、實(shí)性成分，所占比重有增加趨勢(shì)，動(dòng)態(tài)測(cè)量結(jié)節(jié) CT 值有增加趨勢(shì)；

③ 病灶縮小，但出現(xiàn)實(shí)性成分或?qū)嵭猿煞衷黾樱?/p>

④ 血管生成符合惡性肺結(jié)節(jié)規(guī)律，如血管穿行；

⑤出現(xiàn)分葉、毛刺和或胸膜凹陷征。

3.  腫瘤標(biāo)志物：臨床常用的有胃泌素釋放肽前體、神經(jīng)特異性烯醇化酶，對(duì)小細(xì)胞肺癌的診斷有協(xié)助作用；肺腺癌常有癌胚抗原增高；肺鱗癌常有鱗狀細(xì)胞癌抗原增高；細(xì)胞角蛋白片段 19 對(duì)肺鱗癌的診斷有一定的參考意義，部分肺腺癌患者也會(huì)出現(xiàn)增高。

4.  功能顯像：PET-CT 用于不能定性的直徑大于 8 mm 的實(shí)性結(jié)節(jié)以區(qū)分其良惡性，標(biāo)準(zhǔn)化攝取值（SUV）為其重要參數(shù)，當(dāng) SUV 值大于 2.5 時(shí)，惡性腫瘤可能性比較大。PET-CT 對(duì)診斷惡性肺結(jié)節(jié)的敏感度為 72% ~ 94%。此外，PET-CT 還有一個(gè)功能，那就是為選擇穿刺活檢部位提供重要參考和依據(jù)。

5.  非手術(shù)活檢：

1）氣管鏡檢查：常規(guī)包括直視下刷檢、活檢、經(jīng)支氣管鏡肺活檢、支氣管肺泡灌洗獲取細(xì)胞學(xué)或組織學(xué)診斷；其他包括自熒光支氣管鏡、支氣管內(nèi)超聲引導(dǎo)下肺活檢、虛擬導(dǎo)航氣管鏡、電磁導(dǎo)航氣管鏡等；

2）經(jīng)胸壁肺穿刺活檢術(shù)：可在 CT 或超聲引導(dǎo)下進(jìn)行。

6.  手術(shù)活檢：胸腔鏡檢查、縱膈鏡檢查。

據(jù)上述評(píng)估手段對(duì)肺部結(jié)節(jié)行肺惡性腫瘤概率評(píng)估（見(jiàn)表 1）

（二）據(jù)肺結(jié)節(jié)大小、密度、惡性概率等因素進(jìn)一步制定診療計(jì)劃：

1.  孤立實(shí)性結(jié)節(jié)：

① 8 mm ~ 30 mm 實(shí)性結(jié)節(jié)：（見(jiàn)圖 2）

② ≤ 8 mm 實(shí)性結(jié)節(jié)（見(jiàn)表 2）：

2.  孤立亞實(shí)性結(jié)節(jié)（見(jiàn)表 3）：

3.  多發(fā)結(jié)節(jié)（見(jiàn)表 4、表 5）：

總結(jié)

臨床上，盡管肺結(jié)節(jié)的評(píng)估手段是多元化的，包括病史、影像學(xué)檢查、腫瘤標(biāo)志物檢查、功能顯像以及一些有創(chuàng)檢查和手術(shù)，但臨床上醫(yī)生最可及的是病史、胸部 CT，部分醫(yī)院可完成腫瘤標(biāo)志物檢查，費(fèi)用在幾百元不等，有一定參考價(jià)值。但對(duì)于 PET-CT，因其費(fèi)用較高，作為常規(guī)評(píng)估比較困難。有創(chuàng)的評(píng)估檢查手段主要是針對(duì)前面幾種方式綜合評(píng)估為高危的患者所采取的方法，臨床普及性不強(qiáng)。

因此，肺部結(jié)節(jié)究竟是手術(shù)還是隨訪，如何進(jìn)行隨訪重點(diǎn)在于病史和胸部 CT，綜合評(píng)估肺結(jié)節(jié)惡性概率、結(jié)節(jié)大小、密度、是單發(fā)還是多發(fā)等多種因素，制定個(gè)體化治療及隨訪方案。

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作者：羅玲、田藝 丁香園腫瘤時(shí)間  版權(quán)申明【本官網(wǎng)所有轉(zhuǎn)載文章系出于傳遞更多信息之目的，且明確注明來(lái)源，不希望被轉(zhuǎn)載的媒體或個(gè)人可與我們聯(lián)系，我們將立即進(jìn)行刪除處理】